Infekt ohne Erregernachweis

Eine Kultur misst Wachstum, nicht Anwesenheit. Wer „negativ“ liest wie „nichts da“, verwechselt zwei Aussagen. Die erste Frage an jeden stummen Befund lautet darum: Unter welchen Bedingungen hätte dieser Keim überhaupt wachsen können?

Ein Abstrich erwischt die Oberfläche. Gesucht werden drei bis fünf Gewebeproben aus verschiedenen Kompartimenten. Mehrere Proben trennen ausserdem den echten Befund von der Verunreinigung: Ein Keim in einer von sechs Proben heisst etwas anderes als derselbe Keim in vier von sechs.

Übliche Kulturen werden nach zwei bis fünf Tagen verworfen. Langsame, sauerstoffscheue Keime brauchen ein bis zwei Wochen. Ohne ausdrücklichen Auftrag läuft die kurze Frist — und „wächst nicht“ sagt dann mehr über den Ablauf im Labor als über den Patienten.

Auf Schrauben, Platten und Prothesen sitzen Bakterien in einem Biofilm — festgeklebt und im Sparbetrieb, deshalb im Nachbargewebe kaum zu finden. Ultraschall löst sie ab; das Verfahren heisst Sonikation und wird am entfernten Material gemacht, nicht am Menschen.

Unter laufender Therapie wächst fast nichts mehr. Wird eine Antwort gebraucht, steht vor der Probenentnahme in der Regel eine Pause von etwa zwei Wochen. Das ist eine Abwägung und keine Selbstverständlichkeit — aber ohne sie entstehen weitere stumme Kulturen, und die Frage bleibt, wo sie war.

Die 16S-rRNA-PCR und die Sequenzierung finden Erbgut auch von Bakterien, die nicht mehr wachsen, und das innerhalb von Stunden. Der Preis: kein Antibiogramm. Man weiss dann, wer da war, aber nicht, worauf er anspricht — was bei laufender Therapie trotzdem der einzige gangbare Weg sein kann.

Kein Nachweis schliesst einen Infekt nicht aus. Er belegt aber auch keinen. Verpflanzter Knochen kann sich ohne Infekt teilweise auflösen, Material kann mechanisch locker werden. Verdächtig wird ein Bild erst aus der Kombination: Auflösung, anhaltender Schmerz und ein Verlauf, der nicht zur Heilung passt.

Cutibacterium acnes sitzt nicht auf der Haut, sondern in den Talgdrüsen darunter. Eine Hautdesinfektion erreicht die Oberfläche. An 50 Schulteroperationen gemessen war die Hautoberfläche nach kompletter Vorbereitung in 100 Prozent der Fälle besiedelt, die Lederhaut darunter in 46 bis 61 Prozent. Eine Typisierung an 90 Schulterprothesen zeigte dazu: Die Keime in der Tiefe stammten bei sieben von neun Menschen genetisch von der eigenen Haut — trotz Chlorhexidin und Cefazolin. Und es ist eine Frage der Zeit: In einer Studie war direkt nach der Desinfektion noch 4 Prozent der Haut besiedelt, beim Wundverschluss wieder 47 Prozent. Die Drüsen füllen die Fläche während der Operation nach.

Das einzige Mittel, für das eine Netzwerk-Metaanalyse einen deutlichen Effekt fand: 17 randomisierte Studien mit 1350 Teilnehmern, davon 9 mit 775 im Netzwerk. Benzoylperoxid senkte die Chance einer positiven Kultur auf etwa ein Achtel gegenüber Seife oder Scheinbehandlung (Odds Ratio 0,12; Vertrauensbereich 0,04 bis 0,36). Chlorhexidin, Wasserstoffperoxid und Povidon-Jod zeigten dort keinen gesicherten Unterschied. Menge und Dauer entscheiden: Eine einzige Anwendung räumte in einer Übersicht 66,7 Prozent ab, mehrere Anwendungen 78,9 Prozent. Die dermatologische Grundlage nennt 90 Prozent Rückgang nach 24 Stunden und 99 Prozent nach 72 Stunden bei zweimal täglicher Anwendung — daher die üblichen zwei bis drei Tage. Eine dreiarmige Studie von 2026 mit 156 Teilnehmern kombinierte fünf Anwendungen über drei Tage mit Jod auf Haut und Unterhaut: im Gelenk 31, 21 und 10 Prozent, in der Muskelschicht 42, 33 und 13 Prozent.

Alle diese Studien messen die Keimlast und die Zahl positiver Kulturen. Keine misst die Infektrate als Hauptfrage. Die Studie von 2026 nennt zwei Infekte auf 156 Teilnehmer, je einen in den ersten beiden Gruppen und keinen in der dritten — das sind zwei Ereignisse, eine Zahl und kein Beweis. Nach Schulterspiegelungen liegt die klinische Infektrate in einer Auswertung von 3586 Eingriffen bei 0,22 Prozent. Um dort einen Unterschied zu sichern, bräuchte es Zehntausende Teilnehmer; eine solche Studie gibt es nicht. Belegt ist damit: Die Keimlast lässt sich senken. Nicht belegt ist, dass damit ein Infekt verhindert wird — weder belegt noch widerlegt.

Nicht jede Studie fand einen Effekt. Eine randomisierte Studie an 50 Männern verglich eine abwaschbare Benzoylperoxid-Seife mit einer Chlorhexidin-Waschung: in der Lederhaut 46 gegenüber 61 Prozent, der Unterschied nicht gesichert. Die Studien mit deutlichem Ergebnis verwendeten Gel oder Creme, die auf der Haut bleibt. Dass die Einwirkzeit den Unterschied macht, ist die Erklärung der Autoren, nicht das Ergebnis eines Vergleichs. Es bleibt eine Frage der Menge und der Dauer.

Jod auf die Unterhaut nach dem Hautschnitt: an 108 Eingriffen deutlich seltener Cutibacterium. Wasserstoffperoxid: zwei Einzelstudien mit Wirkung — Gelenkkulturen 10 gegenüber 35 Prozent —, die Netzwerk-Metaanalyse fand keinen gesicherten Unterschied; die Lage ist widersprüchlich. Skalpellwechsel nach dem Hautschnitt: an 100 Eingriffen waren 12 Prozent der ersten Klingen bewachsen, bei Männern 21,6 Prozent — gemessen ist die Verunreinigung der Klinge, nicht der Nutzen des Wechsels. Haare kürzen statt rasieren: 0 gegenüber 3,3 Prozent, sehr kleine absolute Zahlen. Und die Dauer: je länger offen, desto mehr Zeit haben die Drüsen zum Nachfüllen.

Hier gibt es eine Leitlinie. Die deutschsprachige S3-Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe hält fest: Bei arthroskopischen und offenen Schulteroperationen soll eine Prophylaxe erfolgen, bei einer Schulterprothese als Einzeldosis — beides im Expertenkonsens mit 100 Prozent Zustimmung. Genannt wird Cefazolin 2 Gramm in die Vene, über 100 bis 120 Kilogramm 3 Gramm, 30 bis 60 Minuten vor dem Schnitt. Cutibacterium acnes ist gegen dieses Mittel kaum widerstandsfähig — und trotzdem fanden sich an 90 Schulterprothesen unter Cefazolin 26,6 Prozent positive Kulturen. Die Lücke ist keine Widerstandslücke, sondern eine Verteilungslücke: Der Keim sitzt in Drüsen ohne Blutgefässe und wird beim Schnitt mechanisch in die Tiefe mitgenommen.

An 173 Menschen und 692 Kulturen gemessen: Männer trugen gut das Dreifache der Menge von Frauen, unter 40 Jahren deutlich mehr als über 60. Beides blieb bestehen, als alle Faktoren zusammen gerechnet wurden. Die Schulterbehaarung war bei Männern ebenfalls ein Faktor, aber nicht der Menge nach — Grad 1 lag höher als Grad 2 bis 3. Rauchen, hoher Körpermassenindex und Diabetes zeigten sich zuerst und verschwanden in der Gesamtrechnung wieder; bei Rauchern war die Last sogar niedriger, nicht höher. Die Talgdrüsendichte selbst wurde nie direkt gemessen und gegengerechnet — sie ist die Erklärung, nicht der Messwert.

Das beständigste Zeichen des stillen Infekts ist ein Schmerz, der nach der Operation nie ganz weggeht und sich nicht durch Belastung erklären lässt.

Auflösung rund um Schrauben und Platten, eine Lockerung, ein Transplantat, das bei einer späteren Operation kaum noch da ist. Über Monate ist das oft das lauteste Zeichen.

Was einen Infekt sonst erkennbar macht, fehlt hier. Genau deshalb heisst er Low-grade — niedriggradig, nicht harmlos.

Die Entzündungswerte liegen meist im Normbereich oder sind nur minimal erhöht; die weissen Blutkörperchen sind teilweise sogar erniedrigt. Ein normales CRP spricht hier nicht gegen einen Infekt.

Verzögerte Heilung, ein Nässen, das länger dauert als erwartet, eine Naht, die sich anders verhält als sonst — für sich allein wenig, zusammen mit dem Übrigen ein Baustein.

Das vielleicht wichtigste Zeichen ist kein Befund, sondern ein Vergleich: Es geht anders als bei allen anderen nach demselben Eingriff, und niemand kann sagen, warum.

Beim stillen Infekt oft normal oder nur leicht erhöht. Ein unauffälliges CRP schliesst ihn nicht aus — es ist der Wert, der hier am häufigsten falsch beruhigt.

Nicht nur unauffällig, sondern teilweise sogar erniedrigt. Wer eine Erhöhung erwartet, übersieht den Befund.

Reagiert träger als das CRP und bleibt länger erhöht. Im Verlauf über Wochen manchmal aussagekräftiger als ein einzelner Wert — aber auch sie kann stumm bleiben.